В Администрацию Шалинского городского округа
                              
                                         ____________________________________________

                                         от __________________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                         ____________________________________________
                                         Полный адрес места жительства:
                                        _____________________________________________
                                        _____________________________________________
                                        Телефон _____________________________________
                                        Паспорт: серия _________ N __________________
                                        Выдан _______________________________________
                                                (дата выдачи)
                                        Кем выдан ___________________________________
                                        Дата рождения _______________________________
                                        Страховой номер индивидуального
                                        лицевого счета (СНИЛС) ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             О НАСТУПЛЕНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ВЛЕКУЩИХ ПЕРЕРАСЧЕТ
               ЛИБО ПРЕКРАЩЕНИЕ ВЫПЛАТЫ КОМПЕНСАЦИЙ РАСХОДОВ
              НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ

    Прошу  пересчитать  размер,  прекратить  выплату  (нужное  подчеркнуть)
компенсации  расходов  на  оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг в
связи с ______________________________________________________________________________
   (указать причину перерасчета размера либо прекращения выплаты компенсации расходов)
____________________________________________________________________________________
по адресу: ___________________________________________________________________________.

Являюсь ____________________________________________________________________________.
                         (указать льготную категорию)

    Организацией,   начисляющей   мне   платежи   за   жилое   помещение  и
коммунальные услуги, является _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
                     (наименование организации, адрес)
    Компенсацию  расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг я
получаю через (отметить в первом столбце):

	Кредитную организацию с использованием Единой социальной карты:____________________
_________________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации и номер счета)	
	Организацию почтовой связи по адресу регистрации:
_________________________________________________________________________________
(номер отделения почтовой связи)	

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		

"__" __________ ____ г.                                ___________________
        (дата)                                         (подпись заявителя)

Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста	

Расписка-уведомление

Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста